При осуществлении инспекционной деятельности Банком России уделяется особое внимание проведению проверок кредитных организаций на основе риск-фокусированного подхода к выявлению существующих и потенциальных проблем в деятельности кредитных организаций. «При этом в актах проверок следует приводить корректное описание выборки для подтверждения ее репрезентативности и адекватности сделанных рабочими группами выводов». Козлов А.А. Об инспекционной деятельности Банка России. 07.07.2004.
Мотивированное суждение уполномоченного представителя Банка России должно содержать выводы по различным направлениям деятельности кредитной организации с учетом существенности выявленных нарушений и недостатков, экономической сущности описываемого события. «Общая оценка финансового состояния и перспектив деятельности кредитных организаций должна позволять судить о наличии (отсутствии) ситуаций, угрожающих интересам кредиторов и вкладчиков кредитных организаций».
При адекватности сформированного кредитной организацией профессионального суждения существующему положению дел инспектор выносит мотивированное суждение, по существу не расходящееся с мнением кредитной организации. Приведем примеры из практики автора дипломной работы.
Пример 1. По кредитному договору № 347/04 от 04.08.2004 банком предоставлен кредит на сумму 5510,5 тыс. руб. Срок кредитования до 04.02.2005, процентная ставка 21 % годовых. На 01.11.2004 остаток срочной задолженности 5510,5 тыс. руб. Обеспечением является залог товаров в обороте на сумму 11001 тыс. руб. Показатели на 01.01.2004 и 01.10.2004: прибыль 1602 тыс. руб. на начало периода, на конец - убыток -3488 тыс. руб., коэффициент обеспеченности собственными средствами 0,1 и - 0,3 - ухудшение, на последнюю дату не выдержан; коэффициент текущей ликвидности: на 01.01.2004 - 1,1, на 01.10.2004 - 0,0 - невыполнение; дебиторская задолженность возросла с 126.431 тыс. руб. до 202885 тыс. руб. (негативный момент). На 01.11.2004 остаток по картотеке составил 1467,3 тыс. руб., возникший 25.10.2004. Финансовое положение оценивается как плохое. Случаи просроченных платежей по основному долгу и процентам, случаи изменения существенных условий договора, а также предоставление заемщику ссуды в целях погашения долга по ранее выданной ссуде не установлены. Обслуживание долга оценивается как хорошее. По результатам комплексного анализа финансовое состояние оценивается как плохое. В соответствии с таблицей определения категории качества ссуды с учетом финансового положения заемщика и качества обслуживания долга (пункт 3.9 Положения Банка России от 26.03.2004 № 254-П «О порядке формирования кредитными организациями резервов на возможные потери по ссудам, по ссудной и приравненной к ней задолженности») данная ссудная задолженность относится к 3-й категории качества.
По данным банка на 01.11.2004 ссуда классифицирована по 2-й категории качества. Учитывая особенность предприятия, деятельность которого направлена на поддержание жизнедеятельности северных отдаленных улусов республики (обеспечение продуктами питания, прием от населения рыбы, мяса, молока и дикорастущих плодов для переработки), поддержку со стороны государства, субсидирование предприятия с бюджетов всех уровней, обеспечение кредита рабочей группой вынесено решение о возможности оставления ссудной задолженности во 2-ой группе риска.
Пример 2. Общая задолженность предприятия ОАО «С» по состоянию на 01.10.2004 и на 01.11.2004 составляет 10 000 тыс. руб. по следующим кредитным договорам:
- -по договору № 49 от 07.04.2004 на сумму 7 000 тыс. руб. сроком по 07.04.2005, процентная ставка 16% годовых. В качестве обеспечения приняты товары в обороте (труба стальная) на сумму 14 000 тыс. руб.
- - по договору № 112 от 20.08.2004 на сумму 3000 тыс. руб. сроком по 22.11.2004, процентная ставка 16% годовых. В качестве обеспечения приняты товары в обороте (труба стальная) на сумму 3 524 тыс. руб.
У предприятия по кредитам отсутствуют случаи просроченных платежей по основному долгу и процентам в течение последних 180 дней, наличие случаев изменения существенных условий договора, а также предоставление заемщику ссуд в целях погашения долга по ранее выданным не установлено. Обслуживание долга оценивается как «хорошее».
Документы, подтверждающие наличие товарно-материальных ценностей и их стоимость представлены. По состоянию на 01.10.2004 товарные запасы предприятия составили 130 615 тыс. руб. Сумма залога соответствует бухгалтерской отчетности предприятия, убыток предприятия по состоянию на 01.10.2004 составляет 203 255 тыс. руб., чистые активы (- 197 206) тыс. руб. Часть коэффициентов финансовой устойчивости не выполняется. Исходя из формальных признаков финансовое состояние предприятия оценивается как плохое. В соответствии с таблицей определения категории качества ссуды с учетом финансового положения заемщика и качества обслуживания долга (пункт 3.9 Положения Банка России от 26.03.2004 № 254-П «О порядке формирования кредитными организациями резервов на возможные потери по ссудам, по ссудной и приравненной к ней задолженности») данная ссудная задолженность должна относится к 3-й категории качества. Банком данная задолженность отнесена во 2-ю категорию качества.
Рабочей группой вынесено мотивированное суждение о финансовом состоянии предприятия. Данное предприятие является уникальным по выполнению работ строительства магистральных газопроводов и строительства объектов газового хозяйства. Специфика выполняемых предприятием работ такова, что выставление счетов заказчику происходит после выполнения обязательств по заключенным договорам. Объемы выполняемых работ по строительству газопроводов велики, поэтому счета-фактуры выставляются один-два раза в год. Согласно пояснений банка и предприятия в настоящее время на проверку заказчику переданы акты о выполненных строительно-монтажных работах на общую сумму 245 132 тыс. руб., которые будут оплачены. Также в бюджете Республики Саха (Якутия) на 2004 год предусмотрено финансирование магистрального газопровода «Мастах-Берге-Якутск» (3-я нитка) и газификация сельской местности республики в сумме 552 023 тыс. руб. Ежемесячный оборот по расчетному счету в 2004 году составил 22 528 тыс. руб. На основании изложенного выше, рабочей группой вынесено решение об оценке финансового состояния как «среднее».
В соответствии с таблицей определения категории качества ссуды с учетом финансового положения заемщика и качества обслуживания долга (пункт 3.9 Положения Банка России от 26.03.2004 № 254-П) данная ссудная задолженность относится к 2-ой категории качества. По результатам проверки данная ссудная задолженность относится ко 2-ой категории качества.
Также рассмотрим один из примеров - мотивированное суждение о реклассификации ссудной задолженности
Ссудная задолженность предприятия «Y» по состоянию на 01.10.2004 составляет - 15078,3 тыс. руб. по одному кредитному договору без оформления обеспечения. По данным анализа финансового состояния, проведенного банком, заемщик по качеству ссудной задолженности с учетом финансового положения отнесен к категории «среднее» (из 10 показателей не выполняются 5), по качеству обслуживания долга - «хорошее». Ссудная задолженность отнесена к 2-й категории качества, резерв создан в размере 1,0 %.
Проверкой обоснованности классификации ссудной задолженности предприятия «Y» установлено, что финансовое состояние данного заемщика оценивается как «плохое»: убыточная деятельность, отрицательные чистые активы (-2,0 т.р., -1,0 т. р., -2,0 т.р.), не выполняются 4 показателя (см. таблицу ниже). Баланс заемщика на три последние отчетные даты практически в полном объеме состоит по активу - из долгосрочных и краткосрочных финансовых вложений, по пассиву - из краткосрочных обязательств и займов. Проверкой использования кредитов установлено, что средства направлены предприятию «X» согласно договору купли-продажи ценных бумаг № 153/3 от 26.06.2003 (через Московский филиал). Случаев задержки в выплате процентов за кредит не установлено. Проценты за кредит перечисляются предприятием «X» из Московского филиала по договору займа от 15.12.2003, в тот же день перечисляются банку, следовательно, по косвенным признакам средства от кредита предприятия «Y» были направлены на предоставление займа предприятию «X».
На основании комбинации 2-х классификационных критериев (финансовое состояние «плохое», обслуживание долга «хорошее»), а также согласно п.п.3.14.1 (не выше чем в 3 категорию качества классифицируются ссуды использованные заемщиком на предоставление займов третьих лиц) Положения Банка России № 254-П ссудную задолженность предприятия «Y» на основании мотивированного суждения рабочей группы отнесена в 3 категорию качества (сомнительные).
Рассмотрим еще один пример мотивированного суждения, вынесенного об отсутствии признаков ненадлежащих активов.
В ходе проверки формирования резервов под прочие активы рабочей группой было установлено, что Банком 5 в элемент расчетной базы прочие потери по 5 группе риска была включена задолженность двух предприятий (ОАО «А» и ЗАО «О») Банку 5 по неисполненным срочным сделкам на поставку акций ОАО «Энерго» и ОАО «Электросвязь» на общую сумму 3648 тыс.руб., в том числе:
- -от ОАО «А» на общую сумму 1996 тыс.руб.;
- - от ЗАО «О» на сумму 1652 тыс. руб.
Оплата по перечисленным срочным сделкам была произведена Банком 5 в феврале и апреле 2001 года. Согласно указанным выше договорам поставка ценных бумаг должна была быть осуществлена до 31.12.2002. Однако контрагентами условия договоров не исполнены в срок.
Поскольку ЗАО «О» и ОАО «А» опосредованно (не в качестве акционеров) участвовали в проведении 5 и 6 эмиссий Банка 5, рабочей группой была проведена проверка возможной взаимосвязи требований Банка 5 к данным контрагентам с кредитом от 31.12.1998 ЗАО «О», за счет которого были закрыты требования Банка 5 к акционеру ЗАО «Э» - участнику 5 эмиссии, и с тремя учтенными Банком 5 векселями ОАО «А», выпущенными ОАО «А» в 1998 году, и переданными по индоссаменту акционерам 6 эмиссии ООО «Л» и ООО «Т».
Для вынесения мотивированного суждения о наличии (отсутствии) признаков ненадлежащих активов рабочей группой проанализирована последовательность операций, предшествующих заключению Банком 5 указанных срочных сделок:
1. Рабочей группой было установлено, что средства, полученные ОАО «А» от Банка 5 в апреле 2001 года по договорам на поставку акций ОАО «С» были использованы им на погашение ранее выпущенных (в 2000 году) шести векселей ОАО «А», находившихся в тот момент в портфеле Банка 5. Причем, два из них были учтены Банком 5 впервые, и средства от их учета не направлялись на погашение других долгов перед Банком 5. То есть активы в виде этих векселей не были связаны с формированием капитала в ходе 6 эмиссии (15.02.1999-16.02.1999).
Средства от учета в Банке 5 оставшихся четырех векселей были направлены ОАО «А» на погашение ранее учтенных Банком 5 векселей того же эмитента, которые в свою очередь были учтены Банком 5 - 24.11.1999. Средства, поступившие на счет ОАО «А» от учета векселей, были направлены векселедателем на выкуп у Банка 5 портфеля векселей ООО «П».
ООО «П» являлся приобретателем акций в ходе шестой эмиссии, но использовал для покупки акций средства своего участника - ЧОП «Г-С», который, в свою очередь, получил средства от Банка 5 после продажи ему своих векселей. Сделок по обмену векселей ЧОП «Г-С», участвовавших в формировании капитала, на векселя ОАО «А» или ООО «П» не производилось. Таким образом, можно было сделать вывод о том, что оставшиеся четыре векселя ОАО «А»» также не связаны с формированием капитала Банка 5 в ходе 6 эмиссии.
2. Поскольку наличие источников погашения кредита ЗАО «О», участвовавшего опосредованно в формировании капитала Банка 5 в ходе 5 эмиссии, не вызывало сомнений (погашен денежными средствами, поступившими от контрагента за товар), рабочая группа подтвердила отсутствие взаимосвязи неисполненной срочной сделки с ЗАО «О» с формированием капитала в ходе 5 эмиссии.
В данном примере применение всех основных принципов мотивированного суждения послужило основанием для вывода об отсутствии взаимосвязи между увеличением уставного капитала в ходе 5 и 6 эмиссий Банка 5 и невыполнением своих обязательств по поставке акций Банку 5 со стороны организаций, косвенным образом связанных с акционерами Банка 5.
Пример мотивированного суждения по оценке финансового состояния предприятия. Рассмотрев действующую в Банке 3 методику анализа финансового состояния заемщиков - юридических лиц Банка 3, рабочая группа отметила, что ряд показателей, относящихся к группе факторов «Дополнительные субъективные факторы оценки» и оказывающих прямое определяющее воздействие на итоговую оценку финансового состояния заемщика, с экономической точки зрения лишь косвенно характеризуют степень его финансовой устойчивости. К таким показателям можно было отнести: «качество высшего руководства фирмы», «общее качество управления в компании», «качество управления финансами», «учет и контроль». Например, по последнему фактору заемщик, подтвердивший достоверность финансовой отчетности у аудиторов с мировым именем, получает 30 баллов, а заемщик, обладающий продвинутой компьютерной бухгалтерской системой - все 50.
При этом Банк 3 присваивал заемщикам 50 баллов, ссылаясь на наличие у них «1С-бухгалтерии». Использование указанных факторов при оценке финансового состояния заемщиков, а также недостаточное аргументирование применения других «дополнительных субъективных факторов» в случае наличия невысокой оценки самих финансовых показателей повлекло искусственное завышение итоговой оценки финансового положения заемщика путем присвоения данным факторам максимально допустимого количества баллов.
Всемирное развитие новых видов энергии и материалов. Огромные возможности открываются в области рационального использования и внедрения ядерной энергии . Будущее энергетики тесно связано с мирным использованием атомной и термоядерной энергии. Все большее практическое применение находит использование таких источников энергии, как лучистая энергия Солнца в полупроводниковых установках и фотоэлементах, использование внутреннего тепла Земли, энергии морских приливов и пр. Все это, вместе взятое, наряду с освоением управляемых термоядерных реакций позволит во много раз увеличить количество вырабатываемой электрической энергии по сравнению с современным уровнем ресурсов.
Вместе с тем необходимо отметить, что ограничительная сырьевая политика отнюдь не является исключительной прерогативой освободившихся стран и тем более ее практическое применение не замыкается рамками ОПЕК. Напротив, консервация наличных нефтедобывающих мощностей или определение верхних пределов их возможного расширения в административном порядке прямо или косвенно характерны почти для всех крупных производителей углеводородного сырья из числа развитых капиталистических государств 8.
Не останавливаясь на наименее квалифицированных способах использования ИШ (выравнивание территорий, превращение в тепло сжигание), отметим, что из всех упоминаемых в специальной литературе способов переработки практическое применение нашли четыре следующих, принципиально отличных механический, под высоким давлением криогенный и термический.
Пассивное" приобретение знания в школе, без его осмысления, его практического применения, способствует тому, что преподаватели ВУЗа тратят много времени и сил на переучивание студентов, формирование у них целостного экологического мышления, знания. Требуется пересмотр школьных эко-программ, усиление их практической направленностью.
На Общеевропейском совещании по сотрудничеству в области охраны среды была принята специальная декларация о малоотходной и безотходной технологии , в которой говорилось "Безотходная технология есть практическое применение знаний методов и средств с тем, чтобы в рамках потребностей человека обеспечить наиболее рациональное использование природных ресурсов и энергии и защитить окружающую среду"
Как мы видели, технические возможности Японии в производстве изделий, удовлетворяющих самым взыскательным требованиям, стремительно расширяются. Благодаря своим недавним достижениям она бросила вызов Соединенным Штатам в таких видах высокотехнологической продукции, как сверхбольшие интегральные схемы, волоконная оптика, думающие роботы, устройства по распознаванию речи, углеродные волокна, сверхпрочная керамика, и медикаменты, используемые при лечении раковых заболеваний. Эта продукция отражает уровень технического прогресса 80-х годов. На протяжении текущего десятилетия особую озабоченность у японцев вызывают две проблемы как сложится дальнейшая судьба этих направлений и сможет ли Япония достичь столь высокого уровня конкурентоспособности на мировом рынке , чтобы удерживать первенство в практическом применении и распространении соответствующих технических знаний.
При таком подходе очевидно, что современная передовая технология , которая получит широкое практическое применение на протяжении 80-х годов и постепенно станет сердцевиной технического развития текущего десятилетия, это в первую очередь электронная технология, достигшая вершины своей зрелости.
ФРГ - страна учености. Более всего немцы стараются совершенствовать системы знания, основанные на глубоком анализе, тщательной организации и практическом применении теории . Приобщение к науке в Великобритании неотделимо от взаимосвязи между дилетантизмом и личностным ростом в ФРГ же научная деятельность воспринимается как благородное призвание, требующее предельной преданности тех, кто посвятил ей всю свою жизнь исследователи - слуги науки. Поэтому ученость и ученые пользуются в ФРГ высочайшим авторитетом и внушают глубокое уважение.
Технические колледжи обычно занимали подчиненное положение в системе образования . Как учебные заведения, предназначенные для профессионального обучения , они противопоставлялись университетам, которые традиционно считались местом приобщения к более возвышенным знаниям. Эти колледжи большей частью считались средними техническими училищами. Однако по мере прогресса промышленности их значение возрастает, и их статус ныне не уступает университетскому. ФРГ достигла сбалансированности в развитии науки и техники, теории и ее практического применения.
Ранее уже было рассказано о том, как после войны коренным образом изменилось направление развития японской техники. Вместо укрепления военного могущества она была поставлена на службу гражданской промышленности. Сейчас, когда в освоении технологий товаров потребительского и производственного назначения достигнуты такие успехи, какое направление следует избрать в дальнейшем До сих пор японская техника развивалась по пути, проложенному США и Западной Европой , причем основное внимание уделялось улучшению западной технологии, уже получившей практическое применение. Вместе с тем следует помнить Япония была пионером в освоении массового производства многих изделий, включая транзисторный радиоприемник и электронный калькулятор.
Нынешнее поколение технических нововведений станет широко использоваться в практических целях на протяжении 80-х годов, следующее - с начала 90-х годов. Принципы устройств, являющихся сейчас объектом промышленного внедрения (будь то сверхбольшие интегральные схемы, лазеры, оптические и углеродные волокна или аморфные материалы), были открыты более двадцати лет назад поэтому здесь уже накоплены многочисленные результаты исследований и разработок. Именно эти результаты и положены в основу практического применения современной технологии . Другими словами, осваивая нынешнее поколение новшеств, мы пожинаем плоды технического прогресса нескольких десятилетий, непрерывного и поступательного по своей природе.
Когда ЭВМ пятого поколения войдут в практическое применение, они будут незаменимы во многих видах человеческой деятельности, включая и творческие. Одной из главных областей их применения станет машинный перевод.
Прогнозирование возможных запасов нефти и газа на основе всесторонней оценки геологического строения, конечно, может принести более точные результаты, чем, скажем, метод экстраполяции. Однако практическое применение метода оценки на основе геологического строения в условиях капиталистической системы наталкивается на серьезные трудности, что связано главным образом, с разобщенностью геологической службы и засекречиванием геологических данных.
Практическое применение движений" (1917).
ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЗОЛОТОГО ПРАВИЛА
Тут особое ударение делается на словах практическое применение. Мало верить в Золотое правило. Чтобы оно приносило реальную пользу, нужно научиться распространять его на все человеческие отношения, применять его изо дня в день.
В процессе практического применения эта система подлежит уточнению и совершенствованию.
Министерства и ведомства организуют работу по практическому применению в руководимых ими отраслях Закона СССР о государственном предприятии (объединении), скорейшему переводу основного звена на полный хозяйственный расчет и самофинансирование.
На наш взгляд, следует остановиться на другом возможном методе начисления амортизации - по прогрессивно снижающимся нормам, который не представляет большой сложности для практического применения и в то ЖЕ время не имеет тех недостатков, которые есть в действующих нормах амортизации , а также в погонном методе.
Предлагаемая методика проста для практического применения, обеспечивает следующие преимущества по сравнению с действующей методикой
Используя указанные значения Л"н в выражениях (69) - (73), можно существенно упростить подготовку исходных данных и тем самым сделать предложенные формулы более доступными для практического применения.
Ввиду существенных недостатков предлагаемые в этих работах методики по определению коммерческой скорости бурения не получили широкого практического применения. Основными их недостатками являлись сложность расчета и необходимость сбора значительного количества данных, отсутствующих в действующей статистической отчетности невозможность применения их на всех этапах разработки плана - от первичного бурового предприятия до объединения и министерства отсутствие возможности в процессе расчетов по предлагаемым методикам и расчетным формулам учесть влияние изменения средних глубин скважин
Данный способ расчета наиболее обоснован теоретически и дает самые точные результаты в практическом применении. Но дело осложняется рядом обстоятельств. Во-первых, качество большинства видов продукции, а, следовательно, и его уровень формируются чаще не одним, а несколькими свойствами, причем значимость их в формировании полезности различна. Встает сложная проблема определения их значимости. Во-вторых, полезность продукта находится чаще в нелинейной зависимости от значения свойств (частных качественных характеристик), а это означает непостоянство их значимости. Указанные сложности преодолимы, но не всегда.
Все большее практическое применение находит использование таких источников энергии, как лучистая энергия Солнца в полупроводниковых установках и фотоэлементах, использование внутреннего тепла Земли, энергии морских приливов и пр. Все это, вместе взятое, наряду с освоением управляемых термоядерных реакций позволит во много раз увеличить количество вырабатываемой электрической энергии по сравнению с современным уровнем.
Прогрессивные направления рационализации подготовки производства отражены в учебном пособии . Их изучение студентами и практическое применение в последующей инженерной деятельности будет способствовать решению задач создания и ускоренного освоения производства новой высокоэффективной техники.
Произведение величины объема газа на величину соответствующего этому объему давления газа будет постоянной величиной при постоянной температуре. Этот закон имеет практическое применение в газовом хозяйстве. Он позволяет определять объем газа при изменении его давления и давление газа при изменении его объема при условии, что температура газа остается постоянной. Чем больше при постоянной температуре увеличивается объем газа, тем меньше становится его плотность.
Однако практическое применение экономико-математических методов в нашей стране стало реально осуществимым к началу 60-х годов благодаря появлению и быстрому развитию электронной вычислительной техники . В эти годы были построены первые отчетные и экспериментальные плановые межотраслевые балансы , решены первые задачи оптимального развития и размещения производства , рассчитаны прогнозы отдельных экономических показателей с помощью методов математической статистики.
В книге кратко излагается сущность эргономического метода, объекты, цели и задачи этой новой области знаний, их актуальность для нефтяной промышленности . Системная методология изучения сложных биотехнических систем человек-машина-среда (ЧМС) рассматривается на примерах ее практического применения. Человек, его разнообразная деятельность, место и функция в динамической структуре ЧМС исследуются в связи с эффективностью и безопасностью труда, структурой и свойствами ЧМС.
Одним из путей для исправления такой ситуации могло бы стать учреждение Нобелевских премий в области техники. Нобелевскую премию в области техники следовало бы присуждать отдельным лицам или группам, которые первыми освоили эпохальную технологию или же внесли выдающийся вклад в ее практическое применение оригинальность в данном случае не должна быть предметом обсуждения. Оценка работы должна основываться на KOEI-кретных результатах, в первую очередь на таких критериях, как качество работы и себестоимость законченного изделия или системы. К премии могут быть представлены и отдельные лица, и группы, но большинство премий, конечно же, должно присуждаться организациям, будь та компании, исследовательские центры или другие крупные коллективы.
Тем не менее после создания сверхбольших интегральных схем прогресс японской микроэлектроники стал стремительным. Решающую роль сыграл переход к массовому производству настольных калькуляторов. Ламповый калькулятор, достаточно большой и поэтому непригодный для работы за столом, был создан в Великобритании (1960 г.). Но практическое применение подобных вычислительных устройств началось несколько позже, в 1964 г., когда компания Хаякава (ныне Шарп) освоила серийный выпуск первого транзисторного калькулятора. Таким образом, настольная мини-ЭВМ была оригинальным японским изделием. Производство транзисторного калькулятора составило всего 1700 единиц в 1964 г., и затем ширилось исключительно высокими темпами. Уже в 1966 г. Шарп заменил транзисторы интегральными схемами размеры калькулятора и его цена существенно уменьшились. Неудивительно, что спрос на такие мини-ЭВМ резко возрастал, достигнув апогея в 1969-1970 гг. Это был тот самый бум, на волне которого стремительно увеличивался сбыт интегральных схем.
Этапы моделирования инвестиционного цикла . построение модели , оценка параметров , практическое применение для принятия решений , оптимизации и прогнозирования. Интерфейсные, фактуальные и процедурные знания.
Для цитирования:
Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое применение программ по лечению табачной зависимости // РМЖ. 2002. №4. С. 149
НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва
С начала 1950-х годов накоплено большое количество исследований относительно влияния курения на здоровье, выявляющих связь между табакокурением и серьезными легочными, сердечно-сосудистыми и неопластическими заболеваниями. Мета-анализ этих исследований позволил сделать следующие заключения, обладающие наибольшей силой доказательности.
1. Табак - один из наиболее мощных канцерогенов: он является причиной 148 тыс смертей в год от онкологических заболеваний. Большинство онкологических заболеваний легких, трахеи, бронхов, гортани, глотки, ротовой полости и пищевода связано с использованием табака. В некоторых случаях табакокурение вызывает развитие опухолей поджелудочной железы, почек и мочевого пузыря.
2. Табакокурение является важным фактором риска развития болезней органов дыхания, ежегодно приводя к 85 тыс смертей от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и пневмонии. Среди курящих детей и подростков распространенность болезней органов дыхания значительно выше, чем среди некурящих, у них снижена физическая активность и наблюдается замедление развития легких.
3. Табакокурение приводит к развитию атеросклероза и является важным фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда, поражения церебральных и периферических сосудов.
4. Никотин, содержащийся в табаке, является наркотическим веществом и вызывает никотиновую зависимость, похожую по своим свойствам на зависимость от героина или кокаина.
5. Табакокурение увеличивает риск развития остеопороза.
6. Пассивное курение является фактором риска для некурящих людей: увеличивается риск развития рака легкого, увеличивается частота средних отитов и инфекций нижних дыхательных путей.
7. Табакокурение во время беременности приводит к 5-6% пренатальных смертей, в 17-26% случаях новорожденные имеют сниженный вес, увеличивается риск выкидышей, замедляются рост и развитие плода. Табакокурение во время беременности также увеличивает риск синдрома внезапной детской смерти.
Приведенные факты свидетельствуют о том, что табакокурение является важной причиной преждевременных смертей, приводящих в сумме к потере ежегодно около 5 миллионов лет потенциальной жизни. С другой стороны, табакокурение - одна из немногих причин, угрожающих здоровью людей, на которую можно достаточно легко воздействовать. Существует большое количество исследований, доказывающих, что большинство перечисленных рисков можно снизить или вообще исключить с помощью отказа от курения. Проведенный по результатам этих исследований мета-анализ выявил следующие утверждения, обладающие высокой силой доказательности.
Во-первых, полный отказ от курения приемлем для любого возраста. У лиц, бросивших курить до 50 лет, риск смерти от связанных с курением заболеваний в течение 15 лет снижается в 2 раза. Также существенно снижается риск смерти у лиц, бросивших курить после 70 лет. Риск развития рака легкого снижается на 30-50% через 10 лет после отказа от курения, риск рака ротовой полости и пищевода снижается в 2 раза через 5 лет после отказа от курения. Через 1 год после отказа от курения риски развития инфаркта миокарда и смерти от ИБС снижаются в 2 раза, а через 15 лет возвращаются к уровню, характерному для некурящих.
Во-вторых, у лиц, отказавшихся от курения, снижается смертность от ХОБЛ, уменьшаются респираторные симптомы (кашель, продукция мокроты, хрипы), а также частота инфекций нижних дыхательных путей.
В-третьих, у беременных женщин, бросивших курить до 30 недель беременности, новорожденные имеют более высокий вес, чем у женщин, курящих в течение всей беременности.
Существует большое количество рекомендаций и способов лечения табачной зависимости, применяемых в течение многих лет. С помощью методов доказательной медицины был проведен мета-анализ эффективности различных методик, применяемых при лечении табачной зависимости, и определен вес доказательности для каждой из них (T. Lancaster, BMJ, 2000):
1. Никотин-заместительная терапия - 1,71.
2. Беседы врачей и медперсонала - 1,69.
3. Поведенческая терапия и психотерапия - 1,55.
4. Пособия для самостоятельного изучения - 1,23.
5. Условно-рефлекторная терапия - 1,05.
6. Акупунктура - 1,03.
7. Коллективные лекции - 1,02.
Таким образом, значимой эффективностью воздействия обладают только два метода - никотин-заместительная терапия и беседы врачей и медперсонала.
В НИИ пульмонологии МЗ РФ на базе этих двух методов разработано «Практическое руководство по лечению табачной зависимости», подробное описание которого опубликовано в Русском медицинском журнале (2001, Т. 9, № 21, С. 904-910).
Руководство содержит три программы:
1. Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения.
2. Программа снижения интенсивности курения.
3. Короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения.
В данной статье приводятся клинические примеры применения каждой из перечисленных программ.
Пример длительной программы по лечению табачной зависимости с целью полного отказа от курения
Пациент Н., 39 лет, курил в течение 20 лет по 30 сигарет в день. При оценке статуса курения особое внимание обращает на себя очень высокий индекс курящего человека (30 пачко-лет), что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором развития заболеваний органов дыхания. Основными мотивирующими факторами к курению у пациента были стимуляция и поддержка в условиях нервного напряжения при очень высокой степени никотиновой зависимости, составляющей 9 баллов по тесту Фагерстрема. Хорошая мотивация к отказу от курения (7 баллов) позволила провести пациенту длительную программу по лечению табачной зависимости.
Анализ интенсивности курения в течение суток (рис. 1а) показал преимущественное увеличение количества выкуриваемых сигарет в утренние часы, когда пациент восполнял ночное снижение уровня никотина, а также после приема пищи.
Рис. 1а. Интенсивность курения в течение суток
При проведении функционального исследования органов дыхания (рис. 1б) отмечено снижение MMEF 75-25 до 41% от должных и характерный вогнутый вид нисходящей части кривой поток-объем. Это в сочетании с отрицательными бронходилатационными пробами и данными анамнеза свидетельствует о наличии у пациента хронического обструктивного бронхита. Последнее обстоятельство необходимо учитывать при разработке индивидуальной программы лечения, поскольку вызванное прекращением курения обострение бронхита и падение бронхиальной проходимости может привести к снижению мотивации у пациента и возобновлению курения.
Рис. 1б. Кривая поток - объем
Основываясь на анализе статуса курения, пациенту была назначена никотин-заместительная терапия: базовая - жевательная резинка Никоретте (в дозе 4 мг каждые 1,5 часа), и дополнительная - жевательная резинка и ингалятор Никоретте . Суммарная суточная доза никотинсодержащих препаратов (НСП) составила 60 мг. Режим приема дополнительной терапии соответствовал выработанному у пациента стереотипу курения. Интенсивность применения НСП в течение суток представлена на рис. 1в.
Рис. 1в. Проводимое лечение
Наряду с НЗТ пациенту проводилось профилактическое лечение хронического обструктивного бронхита, включающее прием флуимуцила 600 мг в сутки и ингаляции атровента по 40 мкг 3 раза в сутки.
Лечебная программа продолжалась в течение 6 месяцев, с контрольными визитами на 3, 7, 14, 30, 60, 90, 120 и 180-й дни лечения, во время которых с пациентом проводились беседы с целью сохранения и повышения мотивации к отказу от курения, исследование функции внешнего дыхания и коррекция дозы никотинсодержащих препаратов в зависимости от интенсивности симптомов отмены.
Ежедневную дозу НСП снижали постепенно в соответствии с динамикой симптомов отмены. На рис. 1г показана динамика симптомов отмены, самочувствия и используемой дозы НСП за первые 30 дней наблюдения. Как видно на графике, снижение дозы препаратов проводилось только после исчезновения или значительного уменьшения симптомов отмены.
Рис. 1г. Динамика симптомов отмены и проводимого лечения
Особо стоит подчеркнуть принцип снижения дозы никотина только после исчезновения или значительного уменьшения симптомов отмены.
Мониторирование функциональных показателей внешнего дыхания в течение всего срока лечения показало увеличение ПСВ на 20%, ФЖЕЛ на 11% и MMEF 75-25 на 9%.
Доза никотинсодержащих препаратов к 30-му дню лечения была уменьшена до 30 мг в сутки, а к 90-му дню прием препаратов был прекращен. Пациент полностью закончил программу по лечению табачной зависимости, воздержавшись от табакокурения в течение 6 месяцев.
Пример программы по снижению интенсивности курения
Пациентка С., 65 лет, курит с 49 лет до 15 сигарет в день. При оценке статуса курения обращает на себя внимание высокий индекс курящего человека - 10 пачко-лет, что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором для развития заболеваний органов дыхания. Основными мотивирующими факторами к курению у пациентки были приятное расслабление, поддержка в условиях нервного напряжения, снятие напряжения при низкой никотиновой зависимости, составляющей 4 балла по тесту Фагерстрема, что говорит в первую очередь о преобладании психологической зависимости. Отсутствие мотивации к отказу от курения (2 балла) и отрицание этой возможности в будущем позволили провести пациентке программу только по снижению интенсивности курения.
Анализ интенсивности курения в течение суток показал преимущественное увеличение количества выкуриваемых сигарет в дневное рабочее время.
При проведении функционального исследования органов дыхания отмечено снижение MMEF 75-25 до 62% от должных и характерный вогнутый вид нисходящей части кривой поток-объем, что в сочетании с отрицательными бронходилатационными пробами и данными анамнеза является признаками хронического обструктивного бронхита.
Основываясь на анализе статуса курения и желании пациентки уменьшить общую интенсивность курения и отказаться от употребления сигарет во время работы, была назначена никотин-заместительная терапия: базовая - жевательная резинка Никоретте (в дозе 2 мг каждые 2-3 часа), и дополнительная - жевательная резинка и ингалятор Никоретте. При этом пациентке разрешалось выкуривать то количество сигарет, которое ей было необходимо для ощущения полного комфорта.
Суточная доза НСП в начале лечения составила 20 мг. Режим приема дополнительной терапии соответствовал выработанному стереотипу курения и приходился на дневное время суток (рис. 2а).
Рис. 2а. Проводимое лечение
Наряду с проведением НЗТ пациентке проводилось профилактическое лечение хронического обструктивного бронхита (флуимуцил 600 мг в сутки и ингаляции атровента по 40 мкг 3 раза в день).
Лечебная программа проводилась в течение 3-х месяцев, с контрольными визитами на 3, 7, 14, 30, 60 и 90 дни лечения, во время которых с пациенткой проводились беседы с целью сохранения и повышения мотивации к отказу от курения, исследование функциональных показателей внешнего дыхания и коррекция дозы никотинсодержащих препаратов в зависимости от интенсивности симптомов отмены.
Ежедневная доза НСП дополнительной никотинзамещающей терапии снижали постепенно в соответствии с динамикой симптомов отмены (рис. 2б).
Рис. 2б. Динамика симптомов отмены и проводимого лечения
Мониторирование функциональных показателей внешнего дыхания в течение всего срока лечения показало увеличение ПСВ на 19% и MMEF 75-25 на 9%
К 30-му дню лечения дополнительная никотин-заместительная терапия была постепенно снижена, доза НСП составила 10 мг в сутки, а к 90 дню прием препаратов был уменьшен до 6 мг в сутки. Пациентка закончила программу по снижению интенсивности курения, уменьшив количество выкуриваемых сигарет в 3 раза - с 15 до 5.
Пример короткой лечебной программы с целью снижения интенсивности курения и усиления мотивации
Пациент К., 32 лет, курил в течение 14 лет по 30-40 сигарет в день. При оценке статуса курения особое внимание обращает на себя очень высокий индекс курящего человека - 16 пачко-лет. Основными мотивирующими факторами к курению у пациента были стимуляция, привычка, потребность при очень высокой степени никотиновой зависимости, составляющей 9 баллов по тесту Фагерстрема, что позволяет говорить о сочетании как физической, так и психологической зависимости. Слабая мотивация к отказу от курения (4 балла) (при том, что пациент не исключал этой возможности в будущем) позволила провести пациенту короткую лечебную программу с целью снижения интенсивности курения и усиления мотивации.
Анализ стереотипа курения показал равномерную высокую интенсивность курения в течение суток.
При проведении функционального исследования органов дыхания значимых отклонений от должных величин отмечено не было, но несколько вогнутый вид нисходящей части кривой поток-объем все же свидетельствовал о наличии у пациента начальной стадии хронического обструктивного бронхита.
Основываясь на анализе статуса курения, пациенту была назначена никотинзаместительная терапия: базовая - жевательная резинка Никоретте (в дозе 4 мг каждые 1,5 часа) и дополнительная - жевательная резинка и ингалятор Никоретте. Всего ежедневно пациент принимал НСП в дозе 90 мг. Режим приема дополнительной терапии соответствовал выработанному у пациента стереотипу курения. Интенсивность применения никотинсодержащих препаратов в течение суток представлена на рис. 3а.
Рис. 3а. Проводимое лечение
В начале лечения терапия хронического бронхита бронхолитиками и муколитическими препаратами по просьбе пациента не проводилась, что вызвало необходимость более детального мониторирования функциональных показателей внешнего дыхания.
Лечебная программа длилась в течение 1-го месяца, с контрольными визитами на 3, 7, 14, 30 дни лечения, во время которых с пациентом проводились беседы с целью сохранения и повышения мотивации к отказу от курения, исследование функциональных показателей внешнего дыхания и коррекция дозы никотинсодержащих препаратов.
Общую дозу НСП снижали постепенно за счет уменьшения объема дополнительной никотинзаместительной терапии и в соответствии с интенсивностью симптомов отмены (рис. 3б).
Рис. 3б. Динамика симптомов отмены и проводимого лечения
Мониторирование функции внешнего дыхания в течение всего срока наблюдения показало итоговое уменьшение ПСВ на 14% и достоверное снижение всех скоростных показателей на 1-2 неделе лечения, что вызвало необходимость назначения форадила и флуимуцила. Это обстоятельство может говорить о необходимости проведения профилактического лечения хронического бронхита даже у пациентов с исходно нормальными показателями функции внешнего дыхания.
Доза никотинсодержащих препаратов к 30-му дню лечения была уменьшена до 60 мг за счет снижения дозы НСП дополнительной терапии. Пациент закончил лечение, уменьшив количество выкуриваемых сигарет с 40 до 15, и готовится к проведению программы с целью полного отказа от курения.
Пример программы по лечению табачной зависимости с целью полного отказа от курения у пациента с высокой степенью психологической зависимости
Пациент С., 51 год, курил в течение 30 лет по 20 сигарет в день. При оценке статуса курения обращает на себя внимание значимый индекс курящего человека, равный 26 пачко-лет. Основными мотивирующими факторами к курению у пациента были стимуляция, приятное расслабление, поддержка, уменьшение и снятие напряжения при средней степени никотиновой зависимости, составляющей 5 баллов по тесту Фагерстрема. Это позволяет говорить о сочетании средней физической и высокой психологической зависимости. Высокая мотивация к отказу от курения (8 баллов) позволила провести пациенту длительную программу по лечению табачной зависимости.
Анализ интенсивности курения в течение суток показал преимущественное увеличение количества выкуриваемых сигарет в утренние часы, когда пациент восполнял ночное снижение уровня никотина, а также после приема пищи.
При проведении функционального исследования отмечено снижение MMEF 75-25 до 64% от должного и характерный вогнутый вид нисходящей петли кривой поток-объем, отрицательная проба с бронходилататорами - симптомы хронического обструктивного бронхита.
Основываясь на анализе статуса курения, пациенту была назначена никотинзаместительная терапия: базовая - жевательная резинка Никоретте (в дозе 4 мг каждые 1,5 часа) и дополнительная - жевательная резинка и ингалятор Никоретте. Всего ежедневно пациент принимал НСП в дозе 30 мг. Режим приема дополнительной терапии соответствовал выработанному у пациента стереотипу курения (рис. 4а.)
Рис. 4а. Проводимое лечение
Наряду с проведением НЗТ пациенту проводилось профилактическое лечение хронического обструктивного бронхита (флуимуцил 600 мг в сутки, атровент по 40 мкг 3 раза в день).
Лечебная программа проводилась в течение 6 месяцев, с контрольными визитами на 3, 7, 14, 30, 60, 90, 120 и 180-й дни лечения. На рис. 4б показана динамика симптомов отмены, самочувствия и используемой дозы никотинсодержащих препаратов за первые 30 дней наблюдения. Как видно на графике, начальная доза НСП оказалась недостаточной, что отразилось в усилении симптомов отмены, которые удалось уменьшить только увеличением дозы НСП до 60 мг в сутки.
Рис. 4б. Динамика симптомов отмены и проводимого лечения
Мониторирование функциональных показателей внешнего дыхания в течение всего срока лечения показало увеличение ПСВ на 14% и незначительные колебания ФЖЕЛ и ОФВ 1 .
Доза никотинсодержащих препаратов к 30-му дню лечения была уменьшена до 40 мг в сутки, а к 90 дню прием препаратов базовой никотин-заместительной терапии был прекращен. Пациент полностью закончил программу по лечению табачной зависимости, воздержавшись от табакокурения в течение 6 месяцев.
Приведем экономические аспекты отказа от курения:
Затраты на лечение в течение 3 месяцев:
Жевательная резинка Никоретте 19 х 230 руб = 4370 руб.
Ингалятор Никоретте 9 х 300 руб = 2700 руб.
Итого: 7070 рублей
Экономия в течение 3 месяцев:
Сигареты 1000 руб х 3 = 3000 руб.
Кофе 200 руб х 3 = 600 руб.
Итого: 3600 рублей.
Время окупаемости затраченных на НСП средств за весь срок лечения составило 6 месяцев. В процессе отказа от курения пациент полностью отказался от употребления растворимого кофе, что также можно расценивать как положительный результат лечения. Преодоление высокой психологической и физической зависимостей у данного пациента потребовало длительного приема больших доз НСП, что определило высокую стоимость лечения. Необходимо отметить, что во всех остальных случаях, описанных в данной статье, стоимость лечения была значительно ниже.
25. Результаты, описанные в нескольких предыдущих параграфах, были подтверждены на практике, причем использовалась программа, написанная для DEUCE. С целью компенсации ожидавшейся плохой обусловленности матрицы В в процессе вычислений использовалась арифметика с двойной точностью и фиксированной запятой.
Вычислялись две последовательности из соотношений
где выбиралось так, чтобы Исходная матрица А имела элементы только одинарной точности и при образовании скалярные произведения накапливались точно с округлением после суммирования; это требовало лишь умножения величин с двойной точностью (62 двоичных разряда) на величины с одинарной точностью. Так как исходная А используется все время, мы можем полностью получать все преимущества от нулевых элементов, которые она может содержать. Уравнения
затем решались с использованием обычной арифметики с двойной точностью и фиксированной запятой, и окончательно коэффициенты
характеристического уравнения вычислялись из соотношений
с использованием арифметики с двойной точностью и плавающей запятой.
Предпринимались попытки выявления, как в § 21, линейной зависимости на самой ранней стадии; при этом заменялись нулями все элементы, меньшие по модулю некоторого предписанного числа. (В этом случае удобно нормировать даже если все время используется плавающая запятая с двойной точностью.) Для того чтобы вызвать наступление линейной зависимости, я так же пытался несколько раз предварительно умножать исходный вектор на А, чтобы начальный вектор имел малые составляющие по собственным векторам, соответствующим меньшим собственным значениям.
В целом мой опыт с этими методами был не очень удачным, и я отказался от их использования в пользу вычисления во всех случаях полной системы векторов. Результаты, полученные на практике, следующие:
(i) Для диагональной матрицы при начальном векторе характеристическое уравнение имело 13 правильных двоичных знаков в наиболее точных коэффициентах и 10 в остальных. Мы могли ожидать такую неточность, так как число обусловленности С порядка . Используя начальный вектор (23.7), мы получили наиболее точные коэффициенты с 15 правильными двоичными знаками, а остальные с 11. Все выведенные уравнения совершенно бесполезны для определения собственных значений (см. гл. 7, § 6.)
(ii) Для диагональной матрицы порядка 21 с при начальном векторе коэффициенты вычисленного характеристического полинома имели по крайней мере 30 правильных двоичных знаков, причем некоторые коэффициенты и значительно больше. Это эквивалентно определению собственных значений приблизительно с 20 двоичными знаками.
(iii) Для расположения вычисленные характеристические уравнения, соответствующие нескольким различным начальным векторам, были никак не связаны с правильным уравнением.
